| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMOFİLTRASYON SETİ | adet | 500 | | |
| 2 | SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ İÇİN FOSFATLI DİYALİZ SOLÜSYONU | adet | 7.000 | | |
| 3 | SİTRAT ANTİKOAGÜLASYONLU SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ İÇİN SİTRAT SOLÜSYONU | adet | 1.000 | | |
| 4 | SİTRAT ANTİKOAGÜLASYONLU SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ İÇİN KALSİYUM İÇERMEYEN FOSFATLI DİYALİZ SOLÜSYONU | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |