| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VİTAL DİŞ BEYAZLATMA KİTİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | PAPER POİNT 25 | 1/4 galon(qt) | 8.000 | | |
| 3 | PAPER POİNT 30 | 1/4 galon(qt) | 8.000 | | |
| 4 | PAPER POİNT 35 | 1/4 galon(qt) | 8.000 | | |
| 5 | PAPER POİNT 40 | 1/4 galon(qt) | 8.000 | | |
| 6 | GUTTA PERCHA NO:25 | 1/4 galon(qt) | 4.500 | | |
| 7 | GUTTA PERCHA NO:30 | 1/4 galon(qt) | 4.500 | | |
| 8 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 9 | ASPİRASYON SONDASI NO:12 (OR1370) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 10 | ASPİRASYON SONDASI NO:10 (OR1370) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 11 | BÖBREK KÜVET PLASTİK DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | 1/4 galon(qt) | 22.000 | | |
| 12 | ULTRASONİK YIKAMA TEST KİTİ | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |