| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ LATEKS PUDRALI | paket | 370 | | |
| 2 | POLİGİLACTİN 4.0 16MM KESKİN SÜTÜR | kutu | 50 | | |
| 3 | MTA (MİNERAL TRİOKSİT AGREGAN) | paket | 40 | | |
| 4 | A TİPİ SİLİKON ÖLÇÜ (PUTTY +LIGHT BADY) | kutu | 25 | | |
| 5 | SİRONA T3 RACER KARTUŞU | adet | 6 | | |
| 6 | SİRONA T2 LİNE A200L 1:5 ANGULDURVA RULMANI | adet | 10 | | |
| 7 | WH S-11 VE SGS-ES PİYASEMEN RULMANI | adet | 8 | | |
| 8 | NSK Z95 L 1:5 ANGULDURVA KARTUŞU | adet | 5 | | |
| 9 | KAVO 506C AERATÖR KARTUŞU | adet | 6 | | |
| 10 | WH TA 98 AERATÖR KARTUŞU | adet | 5 | | |
| 11 | NSK PANAMAX TU AERATÖR KARTUŞU | paket | 6 | | |
| 12 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ ANTİ-ALERJİK | kutu | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |