| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TEK POŞLU GÖZ ÖRTÜSÜ OFTALMİK DRAPE | adet | 1.200 | | |
| 2 | İRİS RETRAKTÖRÜ | adet | 50 | | |
| 3 | KANÜL BİMANUEL İRRİGASYON ASPİRASYON 21 G | adet | 5 | | |
| 4 | MONAKANALİKÜLER TÜP 40 MM | adet | 2 | | |
| 5 | KORUMALI CRESCENT BIÇAK | adet | 100 | | |
| 6 | KATLANABİLİR ÜÇ PARÇALI LENS SU İÇERİĞİ %1 MUHTELİF | adet | 400 | | |
| 7 | HİDROFOBOFİK TEK PARÇALI GÖZ İÇİ LENS MUHTELİF | adet | 400 | | |
| 8 | %3 LÜK VİSKOELASTİK SOLÜSYON DİSPERSİF SODYUM HYALURONAT | adet | 200 | | |
| 9 | GÖZ BIÇAK SLİT 2,4 MM | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |