| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PAT, KÖK KANAL DOLGU | adet | 150 | | |
| 2 | DENTAL ADEZİV (BOND) -ÜNIVERSAL (ML) | mililitre | 1.500 | | |
| 3 | ÜNİVERSAL KOMPOZİT (MİKROHİBRİT)(GR) | gram | 14.000 | | |
| 4 | KOMPOZIT AKISKAN (GR) | gram | 3.000 | | |
| 5 | İLAVE TİP SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ SETİ | set | 100 | | |
| 6 | MUM | kutu | 400 | | |
| 7 | METAL (İSKELET İÇİN) | kilogram | 40 | | |
| 8 | TOZ, LAZER SİNTER (CR-CO-W-MO-Sİ) | kilogram | 60 | | |
| 9 | TOZ, LAZER SİNTER (CR-CO-W-Si) | kilogram | 20 | | |
| 10 | DİŞ ETİ PLASTİĞİ RİJİT | mililitre | 2.500 | | |
| 11 | ÖLÇÜ MADDESİ, SİLİKON, İLAVE TİP, AKIŞKAN KIVAMDA | mililitre | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |