| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | adet | 50.000 | | |
| 2 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Transfer Formu | adet | 10.000 | | |
| 3 | Ameliyathane Hasta Transfer Formu | adet | 15.000 | | |
| 4 | Hasta Glikoz Takip Çizelgesi | adet | 5.000 | | |
| 5 | Taraf İşaretleme Formu | adet | 6.000 | | |
| 6 | Tıbbi Müşahede Ve Muayene Formu | adet | 20.000 | | |
| 7 | Dahili Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 20.000 | | |
| 8 | Cerrahi Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 20.000 | | |
| 9 | Yenidoğan Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 10.000 | | |
| 10 | Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 50.000 | | |
| 11 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 15.000 | | |
| 12 | Palyatif Hasta İzlem Formu | adet | 5.000 | | |
| 13 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 20.000 | | |
| 14 | Yoğun Bakım Ünitesi Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 15 | Yenidoğan Yoğun Bakım Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 16 | Anesteziyoloji Takip Formu | adet | 10.000 | | |
| 17 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi Takip Formu | adet | 10.000 | | |
| 18 | Anestezi Postoperatif Hasta Takip Formu | adet | 10.000 | | |
| 19 | Hemodiyaliz Order Formu | adet | 3.000 | | |
| 20 | Hemodiyaliz Hemşire Gözlem Formu | adet | 5.000 | | |
| 21 | Diyaliz Hastası Katater Fistül Takip Formu | adet | 5.000 | | |
| 22 | Hemodiyaliz İşlem İçin Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 23 | Anjiografi Rapor Formu | cilt | 300 | | |
| 24 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | adet | 40.000 | | |
| 25 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Refakatçi Eğitim Formu | adet | 20.000 | | |
| 26 | Acil Değerlendirme Formu | adet | 2.000.000 | | |
| 27 | Bebek Tanıtım Kartı | adet | 3.000 | | |
| 28 | Mayi Etiketi Yapışkanlı | adet | 250.000 | | |
| 29 | Patoloji Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 30 | Tıbbi Atık Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 31 | Patoloji Klinik İstek Formu | adet | 10.000 | | |
| 32 | İpli Arşiv Dosyası (İpli Klasör) | adet | 3.000 | | |
| 33 | Refakatçi Kartı | adet | 1.000 | | |
| 34 | Odyogram Formu | adet | 7.500 | | |
| 35 | Taşınır Malzeme İstek Formu | adet | 3.000 | | |
| 36 | Anestezi İçin Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | adet | 10.000 | | |
| 37 | Kan Bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 38 | Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi İçin Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 39 | Cross Mach Defteri | adet | 35 | | |
| 40 | Hasta Arşiv Dosyası | adet | 50.000 | | |
| 41 | Güvenlik Devir Teslim Defteri | adet | 50 | | |
| 42 | Gözetim Zinciri Formu | adet | 10.000 | | |
| 43 | Yeni Koronavirüs Enfeksiyonu (Covid-19) Vaka Bilgi Formu | adet | 300.000 | | |
| 44 | Hasta Dosyası | adet | 750 | | |
| 45 | Yeni Doğan Hasta Dosyası | adet | 7.500 | | |
| 46 | Aşı Uygulaması Bilgilendirme ve Onam Formu | adet | 70.000 | | |
| 47 | Perkutan Koroner Girişimler (Koroner Balon ve Stent) Formu | adet | 5.000 | | |
| 48 | Kısıtlama Altına Alınan Hastaların Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 49 | Doğrudan Temin Alımları (22/f) ile Tedarik Edilen Malzemelerin Sarf Tutanağı | adet | 10.000 | | |
| 50 | Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Ameliyat Öncesi Hasta Değerlendirme Formu | adet | 10.000 | | |
| 51 | Evde Sağlık Hizmetleri Formları (20 adet) | adet | 600 | | |
| 52 | Amatem Formları (19 Adet) | adet | 1.000 | | |
| 53 | Tedavi Defteri | adet | 50 | | |
| 54 | Renkli Afiş (50x70cm) | adet | 1.000 | | |
| 55 | Porteus Labirentleri Testi | adet | 1.500 | | |
| 56 | Eğitimsizler İçin Mini Mentak Test | adet | 1.500 | | |
| 57 | Covid-19 Hasta Refakatçisi Bilgilendirme ve Onam Formu | adet | 5.000 | | |
| 58 | Silah Ruhsatı/Silahlı Görev Yapacaklar İçin Bilgi Formu | adet | 6.000 | | |
| 59 | Radyasyon Onkolojisi Kliniği Dosyası | adet | 500 | | |
| 60 | Radyoterapi Hasta Muayene Dosyası | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |