| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ / JENERATÖR / SIVI TANKI HİDROJEN PEROKSİT GAZ KASETİ % 58 - 12 ML | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | HİDROJEN PEROKSİT OTOKLAV CİHAZI LÜMEN İÇİ STERİLİZASYON KARTUŞU - BOOSTER | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | HİDROJEN PEROKSİT OTOKLAV CİHAZI İNDİKATÖR KİMYASAL | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 4 | BUHAR STERİLİZASYON ETİKETİ KİMYASAL İNDİKATÖRLÜ SINIF 1 | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |