| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZ DOLUMU (40 LT'lik Tüp) | adet | 4.415 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT(25 KG N20 ALABİLEN 40 LİTRELİK TÜPLERDE) | kilogram | 4.800 | | |
| 3 | KARBONDİOKSİT GAZI (10 LİTRELİK TÜP) | adet | 192 | | |
| 4 | LİKİT AZOT (NİTROJEN) | kilogram | 900 | | |
| 5 | OKSİJEN GAZI (03 LİTRELİK TÜP) | adet | 1.925 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI (05 LİTRELİK TÜP) | adet | 1.920 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI (10 LİTRELİK TÜP) | adet | 10.250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |