| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BEBEK BEZİ YENİDOĞAN | adet | 10.000 | | |
| 2 | HASTA BİLEKLİGİ ANNE BEBEK MAVİ | adet | 2.000 | | |
| 3 | HASTA BİLEKLİGİ ANNE BEBEK PEMBE | adet | 2.000 | | |
| 4 | HASTA BİLEKLİGİ COCUK BEYAZ | adet | 2.000 | | |
| 5 | KEP BAĞCIKLI | adet | 10.000 | | |
| 6 | LASTİK TURNİKE (İNCE) | metre | 500 | | |
| 7 | LASTİK TURNİKE (KALIN) | metre | 500 | | |
| 8 | MUAYENE MASA ÖRTÜSÜ (LAMİNASYONLU) | adet | 2.000 | | |
| 9 | TEK KULLANIMLIK SEDYE ÖRTÜSÜ | adet | 10.000 | | |
| 10 | VUCUT BAKIM KÖPÜĞÜ (500 ML) | adet | 300 | | |
| 11 | YATAK PEDİ 60*90 | adet | 120.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |