| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | adet | 250.000 | | |
| 2 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 3 | PALYATİF HASTA TAKİP FORMU | adet | 7.500 | | |
| 4 | ENJEKSİYON ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 5 | HEMŞİRELİK SÜRECİ AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI TAKİP FORMU | adet | 7.500 | | |
| 6 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | adet | 10.000 | | |
| 7 | HASTA DOSYASI GENEL | adet | 15.000 | | |
| 8 | NÖBET DEFTERİ | cilt | 100 | | |
| 9 | NARKOTİK DEFTERİ | cilt | 70 | | |
| 10 | ARŞİV HASTA DOSYASI | adet | 5.000 | | |
| 11 | CENAZE KİMLİK KARTI | adet | 5.000 | | |
| 12 | ÇOCUK GELİŞİMİ DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 100 | | |
| 13 | ODYOGRAM FORMU | cilt | 150 | | |
| 14 | HASTA TABELASI | adet | 5.000 | | |
| 15 | ADLİ VAKA FORMU | cilt | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |