| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | omuz primer revizyon ters omuz cup uhmw polietilen kaplamalı kaplamasız | adet | 1 | | |
| 2 | humeral stem çimentosuz ti+ha kaplı | adet | 1 | | |
| 3 | omuz primer revizyon ters omuz glenoid komponent tüm materyaller kaplamalı/kaplamasız | adet | 1 | | |
| 4 | omuz primer/revizyon ters omuz vida kilitli kilitsiz polyaksiyal monoaksşyal tüm materyaller kaplamalı kaplamasız | adet | 4 | | |
| 5 | DİSTAL KİLİTLEME VİDASI | adet | 1 | | |
| 6 | HUMERAL STEM ÇİMENTOSUZ | adet | 1 | | |
| 7 | omuz primer glenoid komponent glenoid kilitleme vidası Cocr/Titanyum | adet | 1 | | |
| 8 | METAFİZYAL KOMPONENT | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |