| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÖRTÜ SETİ IVF (IN-VİTRO FERTİLİZASYON) BOHÇA | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 2 | HEMOFİLTRASYON SETİ PEDİATRİK | 1/4 galon(qt) | 25 | | |
| 3 | GÖZ KAPSÜL GERME HALKASI 12 MM | 1/4 galon(qt) | 7 | | |
| 4 | ERG İĞNE ELEKTRODU | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 5 | GÖZ PAMUKLU ÇUBUK | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | GİRİŞ İĞNESİ TEK PARÇA (SELDİNGER) 18 G KISA | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 7 | SUPRAPUBİK MESANE DRENAJ SETİ (CYSTOFİX) 14 FR (DMO) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 8 | SUPRAPUBİK MESANE DRENAJ SETİ (CYSTOFİX) 16 FR (DMO) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |