| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AĞIZ SPATÜLÜ (DE135R veya dengi.) | adet | 500 | | |
| 2 | AMALGAM FULVARI (DB622R veya dengi.) | adet | 500 | | |
| 3 | AYNA BAŞI (DA037R veya dengi.) | adet | 4.000 | | |
| 4 | AYNA SAPI (DA080R veya dengi) | adet | 2.000 | | |
| 5 | BRİNİSUVAR (BURNİSHER) (DA305R veya dengi.) | adet | 120 | | |
| 6 | DİŞLİ PENSET DÜZ (BD535R -BD025R-BD045R veya dengi.) | adet | 50 | | |
| 7 | CERRAHİ KLEMP DÜZ (BH108R- BH109R- BH110R -BH111R veya dengi) | adet | 50 | | |
| 8 | CERRAHİ KLEMP EĞRİ (BH109R - BH119R veya dengi.) | adet | 50 | | |
| 9 | CERRAHİ MAKAS DÜZ (BC106R veya dengi) | adet | 50 | | |
| 10 | CERRAHİ MAKAS EĞRİ (BC107R veya dengi.) | adet | 50 | | |
| 11 | DAVYE - YETİŞKİN ALT KÖK (DG732R veya dengi) | adet | 100 | | |
| 12 | DAVYE - YETİŞKİN ALT MOLAR (DG522R veya dengi) | adet | 100 | | |
| 13 | DAVYE - YETİŞKİN ALT PREMOLAR (DG413R - DG440R veya dengi.) | adet | 100 | | |
| 14 | DAVYE - YETİŞKİN ÜST MOLAR SAĞ (DG117R - DG118R veya dengi.) | adet | 100 | | |
| 15 | DAVYE - YETİŞKİN ÜST PREMOLAR (DG101R - DG107R veya dengi) | adet | 100 | | |
| 16 | ELEVATÖR BEİN (DL033R -DL032R -DL313R -DL323R -DL324R -DL360R -DL326R -DL364R -DL373R -DL374R veya dengi) | adet | 200 | | |
| 17 | CERRAHİ KÜRET ÇİFT TARAFLI (DO607R -DO608R -DO609R veya dengi) | adet | 150 | | |
| 18 | PERİOST ELEVATÖRÜ (DB023R veya dengi.) | adet | 10 | | |
| 19 | PORTEGÜ (BM205R - BM360R veya dengi) | adet | 50 | | |
| 20 | PRESEL (DA240R veya dengi) | adet | 500 | | |
| 21 | SİMAN FULVARI (DE126R veya dengi.) | adet | 500 | | |
| 22 | SİMAN SPATÜLÜ (DF165R veya dengi.) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |