| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Şeffaf Eldiven | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 2 | Polividon İyod %10 1000ml Antiseptik Solüsyon | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | Ekg Jeli | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 4 | Maske, Hazneli, Yetişkin | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 5 | Oksijen Maskesi Rezervuarlı Valfli ( Yüksek Konsantrasyon) Büyük Boy | 1/4 galon(qt) | 750 | | |
| 6 | Kusmuk Poşeti, Valfli | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 7 | Güvenlikli ( Korumalı ) Lanset – Normal Akış 1.8 Mm 21 G | 1/4 galon(qt) | 4.000 | | |
| 8 | Şeker Stribi İle Kanda Glukoz Testi | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 9 | El Tipi Glukoz Monitörü / Glukometre Cihazı / Kan Şekeri Ölçüm Cihazı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 10 | İntravenöz Kanül, Portlu Mavi, No:22 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 11 | İntravenöz Kanül, Portlu Pembe, No:20 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 12 | Defibrilatör Kağıdı Rulo 80mm X 30 M | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 13 | Dil Basacağı ( Abeslang ), Tahta | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |