| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Zımba Makinası 24/6 | adet | 30 | | |
| 2 | Selefon Bant 13*33 | adet | 50 | | |
| 3 | Koli Bandı | adet | 200 | | |
| 4 | Makas Büyük Boy No:10 | adet | 30 | | |
| 5 | Klasör Geniş Mavi | adet | 1.500 | | |
| 6 | Klasör Dar Mavi | adet | 800 | | |
| 7 | Fotokopi Kağıdı A4 | paket | 4.500 | | |
| 8 | 5 Yaş Üzeri Aşı Kayıt Defteri | adet | 100 | | |
| 9 | Hasta Dosyası Yeşil | adet | 5.000 | | |
| 10 | Wax Ribon | adet | 120 | | |
| 11 | Hasta Gözlem ve Muayene Kağıdı | adet | 50.000 | | |
| 12 | Kan Şekeri Takip Defteri | adet | 2.500 | | |
| 13 | Acil Servis Gözlem Odası Hasta Takip Formu (Triaj Kartı) | adet | 700.000 | | |
| 14 | Hasta Arşiv Zarfı | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |