| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MİKROFORSEPS İLM 23GA DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 10 | | |
| 2 | KOMBİNE VİSKOELASTİK KONDROİTİN SÜLFAT (DİSPERSİVE OVD) + SODYUM HYALURONAT (KOHESİV) | adet | 150 | | |
| 3 | RETİNA ILM,ERM İKİLİ BOYA | adet | 10 | | |
| 4 | VİTREORETİNAL CERRAHİ İÇİN VFI KANÜL 23G DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 10 | | |
| 5 | VFI/VFE SİSTEM SETİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 5 | | |
| 6 | KORNEA KORUMA KALKANI BLEFAROPLASTİ İÇİN | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |