| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | (H.Ü. Kodu: 372506) SODYUM KLORÜR (EKLİ ŞARTNAMEYE UYGUN) | kilogram | 10 | | |
| 2 | (H.Ü. Kodu: 372507) SODYUM BİKARBONAT | kilogram | 50 | | |
| 3 | (H.Ü. Kodu: 393104) SODYUM FOSFAT DİBAZİK (Na2HPO4)(Sigma S3264 veya eşdeğeri)(1 Kg) | kilogram | 10 | | |
| 4 | (H.Ü. Kodu: 393120) SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC MONOHYDRATE(Sigma-Aldrich 71504 veya eşdeğeri)(1Kg) | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |