| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM (TEMİZLİK MALZEMESİ) | | | | |
| 1 | Evsel Atık Çöp Poşeti | kilogram | 1.250 | | |
| 2 | Z Katlamalı Peçete | paket | 1.500 | | |
| 3 | Rulo Kağıt Havlu | adet | 150 | | |
| 4 | Sıvı Kireç Sökücü | kilogram | 125 | | |
| 5 | Dispenser Peçete | paket | 150 | | |
| | | | 1. KISIM (TEMİZLİK MALZEMESİ) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM (YEDEKLEME) | | | | |
| 1 | Görüntüleme (Pacs) Yedekleme (Depolama Ünitesi) | adet | 1 | | |
| | | | 2. KISIM (YEDEKLEME) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |