| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARTER-VEN SETİ | adet | 18.000 | | |
| 2 | TOZ BİKARBONAT KONSANTRESİ (650 GR) | adet | 13.000 | | |
| 3 | DİYALİZÖR ( 1.3 - 1.4 M² ARASI OLMALI ) | adet | 5.000 | | |
| 4 | DİYALİZÖR ( 1.6 - 1.8 M² ARASI OLMALI ) | adet | 13.000 | | |
| 5 | ARTER VEN FİSTÜL İĞNESİ | adet | 12.000 | | |
| 6 | BAZİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU ( 10 LİTRELİK ) | galon | 2.500 | | |
| 7 | ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU ( 8 LİTRELİK ) | galon | 9.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |