| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BONE, TEK KULLANIMLIK POLİETİLEN (NONWOVEN), BEYAZ | 1/4 galon(qt) | 18.000 | | |
| 2 | ELDİVEN, STERİL, NO:8,5, PUDRASIZ | 1/4 galon(qt) | 16.000 | | |
| 3 | MOP, PAMUK, NEMLİ TİP, YER TEMİZLEME | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 4 | ÇÖP TORBASI, 80X110 CM. | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 5 | ELDİVEN, NAYLON, GENEL TEMİZLİK(BULAŞIK) | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 6 | TORBA, PLASTİK,100*150 ENDÜSTRİYEL BOY, ÇÖP 10 KG.LIK | 1/4 galon(qt) | 180 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |