| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PİPELLA KANÜL | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | GÜMÜŞ NİTRAT KALEMİ | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 3 | METİLEN MAVİSİ | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 4 | FOTOTERAPİ GÖZ BANDI (MEDİUM) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | ENJEKTÖR 5 CC (YEŞİL UÇLU) | 1/4 galon(qt) | 15.000 | | |
| 6 | BURUN TAMPONU İPLİĞİ ŞİŞEBİLEN | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 7 | BATİKON EL YIKAMA İÇİN 1 LT.LİK | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | VARİS ÇORABI DİZ ÜSTÜ XL | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 9 | VARİS ÇORABI DİZ ÜSTÜ XXL | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 10 | BASINÇ UZATMA HATTI 2.8 X 4,1 MM | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |