| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 2 Kırımlı Broşür | adet | 77.000 | | |
| 2 | 3 Kırımlı Broşür | adet | 10.000 | | |
| 3 | 50x70 Afiş | adet | 21.000 | | |
| 4 | Sigara İçilmez Afişi | adet | 20.000 | | |
| 5 | 4207 Sayılı Kanun Uygulamaları Tespit Formu 29,5*21 | adet | 100 | | |
| 6 | İdari Yaptırım Karar Tutanağı 29,5*21 | adet | 100 | | |
| 7 | Kuduz Aşısı Takip Kartı | adet | 5.000 | | |
| 8 | İlk Yardımcı Eğitimci Kitabı | cilt | 1.000 | | |
| 9 | Ambulans Çağrı Formu | cilt | 2.000 | | |
| 10 | Yenidoğan Sevk ve Nakil Formu | cilt | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |