| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Solunum Fonksiyon Test Cihazı Oksijen Analizörü | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | Solunum Fonksiyon Test Cihazı Sample Line | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | Solunum Fonksiyon Test Cihazı Flange Bağlantı Adaptörü | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 4 | Solunum Fonksiyon Test Cihazı Balon Valfi | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 5 | Solunum Fonksiyon Test Cihazı Türbini PT Screener | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |