| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım Malazgirt Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Kömür(Portakal) | ton | 200 | | |
| | | | 1.Kısım Malazgirt Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 2.Kısım Hasköy Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Kömür (Portakal) | ton | 75 | | |
| 2 | Meşe Odunu | ton | 1 | | |
| | | | 2.Kısım Hasköy Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 3. Kısım Korkut Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Kömür (Portakal) | ton | 90 | | |
| | | | 3. Kısım Korkut Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |