| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İnfüzyon Pompa Seti (Standart) | adet | 6.000 | | |
| 2 | Perfüzör Enjekterü | adet | 7.000 | | |
| 3 | Ayak Sabitleyici Yetişkin | adet | 1.500 | | |
| 4 | El Bileği Sabitleyici | adet | 1.600 | | |
| 5 | Aktif Nemlendirme ve İnhalasyon Seti | adet | 300 | | |
| 6 | El ve Tırnak Fırçası | adet | 1.000 | | |
| 7 | Oksijenli Su 1000 Ml | adet | 120 | | |
| 8 | El Antiseptiği | litre | 5.000 | | |
| 9 | Disposable Önlük | adet | 25.000 | | |
| 10 | EKG Kağıdı Z Katlı 210mmx140mm | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |