| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FOTOTERAPİ KORUYUCU GÖZ BANDI KÜÇÜK BOY | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | FOTOTERAPİ KORUYUCU GÖZ BANDI ORTA BOY | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | FOTOTERAPİ KORUYUCU GÖZ BANDI BÜYÜK BOY | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 4 | BESLENME SONDASI (FEEDİNG) NO : 6 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 5 | BESLENME SONDASI (FEEDİNG) NO : 8 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 6 | BESLENME SONDASI (FEEDİNG) NO : 10 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 7 | ENDOTRAKEAL TÜP KAFSIZ NO : 2 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 8 | ENDOTRAKEAL TÜP KAFSIZ NO : 2,5 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 9 | AMBU NEONATAL | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 10 | OKSİJEN MASKESİ REZERVUARLI PEDİATRİK | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 11 | NAZOGASTRİK SONDA NO : 06 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 12 | SİLİKON FOLEY SONDA NO : 8 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 13 | LUMBAL PONKSİYON İĞNESİ 20 G (0,9 mm) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 14 | LUMBAL PONKSİYON İĞNESİ 22 G (0,7 mm) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |