| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Karton Bardak (8 OZ) | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 2 | Salamlı Kaşarlı Hazır Sandviç | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 3 | Beyaz Peynirli Hazır Sandviç | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 4 | Kaşarlı Hazır Sandviç | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 5 | Meyve Suyu Vişne (200 ml) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | Meyve Suyu Şeftali (200 ml) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 7 | Meyve Suyu Kayısı (200 ml) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |