| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Cerrahi Eldiven, Lateks, Pudralı, No:8 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | Koter Kalemi | 1/4 galon(qt) | 75 | | |
| 3 | Drenaj Seti, Dren Ve Rezervuarı, Silikon, Tekli, 400Cc, 10F | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 4 | Drenaj Seti, Dren Ve Rezervuarı, Silikon, Tekli, 400Cc, 12F | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 5 | Drenaj Seti, Dren Ve Rezervuarı, Silikon, Çiftli, 400Cc, 10F | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 6 | Drenaj Seti, Dren Ve Rezervuarı, Silikon, Çiftli, 400Cc, 12F | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 7 | Yama (Mesh), Emilemeyen, Tek Yüzlü, Polipropilen, 6*11 Cm | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | Air-Way, Oral, No:0 | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 9 | Air-Way, Oral, No:1 | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 10 | Air-Way, Oral, No:2 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 11 | Anestezi Solunum Devresi, Çift Su Tutuculu, Standart, Yetişkin | 1/4 galon(qt) | 75 | | |
| 12 | Cerrahi Sütur, Poliglikolik Asit, Sentetik, Multiflament, Orta Dönem Emilebilen, No:1, 50(±2)Mm, 1/2 Yuvarlak, 70(±10)Cm | 1/4 galon(qt) | 36 | | |
| 13 | Foley Sonda, İki Yollu, Silikon, 16F | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 14 | Foley Sonda, İki Yollu, Silikon, 18F | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 15 | Spanç, Nonsteril, Radyoopaksız, Viskoz, 8 Kat, 7.5*7.5Cm | 1/4 galon(qt) | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |