| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Manuel Özellikli Yetişkin Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| 2 | WC-Banyo Araba | adet | 25 | | |
| 3 | Baş ve Ayak Hareketli Elektrikli Hasta Karyolası | adet | 50 | | |
| 4 | Sünger Hasta Yatağı Süngeri(4 Parça Hareketli) | adet | 100 | | |
| 5 | Havalı Hasta Yatağı | adet | 50 | | |
| 6 | Alez (Hasta Yatağı Koruyucu Örtü) | adet | 100 | | |
| 7 | Hasta Bezi Büyük Boy(Large)(30'lu Paket) | paket | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |