| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANESTEZİ MASKESİ SİLİKON REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) NO:1 | adet | 10 | | |
| 2 | ANESTEZİ MASKESİ SİLİKON REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) NO:2 | adet | 15 | | |
| 3 | ANESTEZİ MASKESİ SİLİKON REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) NO:3 | adet | 15 | | |
| 4 | ANESTEZİ MASKESİ SİLİKON REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) NO:4 | adet | 15 | | |
| 5 | ANESTEZİ MASKESİ SİLİKON REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) NO:5 | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |