| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DERİ PRICK TEST LANSETİ | adet | 20.000 | | |
| 2 | LATEKS ALERJİ | adet | 2 | | |
| 3 | NEGATİF CONTROL | adet | 3 | | |
| 4 | ÇİLEK | adet | 1 | | |
| 5 | FINDIK | adet | 1 | | |
| 6 | KAKAO | adet | 1 | | |
| 7 | İNEK SÜTÜ | adet | 1 | | |
| 8 | YUMURTA SARISI | adet | 1 | | |
| 9 | HISTAMINE ALLERJİ | adet | 4 | | |
| 10 | FISTIK ALLERJENİ | adet | 1 | | |
| 11 | DOMATESS ALLERJENİ | adet | 1 | | |
| 12 | ALLERJİ VESPULA SSP EŞEK ARISI | adet | 2 | | |
| 13 | ALLERJİ EGG WHITE YUMURTA BEYAZ | adet | 1 | | |
| 14 | ALLERJİ APIS MEELIFERA BAL ARISI | adet | 2 | | |
| 15 | FISH MIX ANCUEZ IZMARİT BARBUNYA SARDALYA | adet | 1 | | |
| 16 | ARPA | adet | 1 | | |
| 17 | BUĞDAY UNU | adet | 1 | | |
| 18 | KEDİ TÜYÜ | adet | 1 | | |
| 19 | KÖPEK TÜYÜ | adet | 2 | | |
| 20 | KOYUN | adet | 1 | | |
| 21 | PAMUK | adet | 1 | | |
| 22 | ALLERJİ ASPERGILLUS FUMIGATUS | adet | 2 | | |
| 23 | ALLERJİ-ALTERNARIA ALTERNATA TENUIS | adet | 2 | | |
| 24 | URTICA DIOICFA ISIRGAN OTU | adet | 2 | | |
| 25 | TRTICUM SATIVUM BUĞDAY | adet | 2 | | |
| 26 | SECALE CER ÇAVDAR | adet | 2 | | |
| 27 | POPULUS NIGRAKAVAK | adet | 2 | | |
| 28 | CUPRESSUS ARIZONİKA | adet | 2 | | |
| 29 | ALLERJİ SALIX VIMINALIS SÖĞÜT | adet | 2 | | |
| 30 | ALLERJİ SALIX VINIALIS SÖĞÜT | adet | 2 | | |
| 31 | ALLERJİ-D PTERONYSINUS | adet | 1 | | |
| 32 | ALLERJİ D FARINAE | adet | 2 | | |
| 33 | POLLENS IV | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |