| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LENTÜLO | paket | 200 | | |
| 2 | İYODOFORM İÇERİKLİ KANAL DOLUM MATERYALİ | adet | 200 | | |
| 3 | SİMAN, CAM İYONOMER, IŞINLA SERTLEŞEN | kutu | 200 | | |
| 4 | SİMAN, ÇİNKO FOSFAT | kutu | 40 | | |
| 5 | KALSİYUM HİDROKSİT (ENJEKTÖRDE) | adet | 100 | | |
| 6 | FLOR JEL | adet | 10 | | |
| 7 | FREZ AERATÖR ELMAS TERSİNE KONİK | adet | 1.000 | | |
| 8 | FREZ AERATÖR ELMAS FİSSÜR | adet | 1.000 | | |
| 9 | FREZ ANGULDURVA TUNGSTEN KARPİT ROND | adet | 2.000 | | |
| 10 | FREZ AERATÖR ELMAS ALEV UÇLU | adet | 2.000 | | |
| 11 | SİMAN, CAM İYONOMER, DOLGU | kutu | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |