| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ROADRUNNER WİRE GUİDES | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 2 | NELATON KATATER 12F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | NELATON KATATER 14F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 4 | NELATON KATATER 16F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 5 | NELATON KATATER 18F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 6 | NELATON KATATER 20F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 7 | ÜRETER BASKET KATATERİ 3F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | TİEMAN UÇLU 2 YOLLU FOLEY SONDA | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 9 | SONDA FOLEY ÜÇ YOLLU 22F | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 10 | SİSTOFİX 15F | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 11 | ÜRETERAL BALON DİLATATÖR 18F 4 CM | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |