| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MİYADREN 75MG/3ML 10 AMPUL | adet | 2.000 | | |
| 2 | ANTI-NAUSEA 10 MG/2 ML IM/IV ENJ. COZ. ICEREN 5 AMPUL | adet | 500 | | |
| 3 | DEKORT 8 MG/2 ML IM/IV ENJEKSIYONLUK COZELTI 1 AMPUL | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 4 | BUSCOPAN 20 MG 6 AMPUL | adet | 500 | | |
| 5 | IZOTONIK SODYUM KLORUR COZELTISI (100 ML) | adet | 700 | | |
| 6 | IZOTONIK SODYUM KLORUR COZELTISI 500 ML | adet | 700 | | |
| 7 | PRECORT-LIYO 40 MG IM/IV ENJEKSIYON ICIN LIYOFILIZE TOZ ICEREN AMPUL | adet | 500 | | |
| 8 | TURKTIPSAN FENIRAMIN MALEAT 45,5 MG/2 ML IM/IV ENJEKSIYONLUK COZELTI (5 AMPUL) | adet | 500 | | |
| 9 | NORODIN 1 GR/ 5 ML IV ENJEKSIYONLUK COZELTI (12 AMPUL) | adet | 240 | | |
| 10 | RONKOTOL 2,5 MG/2,5 ML NEBULIZASYON ICIN INHALASYON COZELTISI ICEREN TEK DOZLUK 20 FLAKON | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |