| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PERİTONEAL DİYALİZ DÜZ KATETER ÇİFT KAF İÇEREN 30-35CM | adet | 10 | | |
| 2 | PERİTONEAL DİYALİZ DÜZ KATETER ÇİFT KAF İÇEREN 35-40CM | adet | 10 | | |
| 3 | PERİTONEAL DİYALİZ DÜZ KATETER ÇİFT KAF İÇEREN 40-45CM | adet | 10 | | |
| 4 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ SETİ | adet | 50 | | |
| 5 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ KANÜLÜ, NAZAL YÜKSEK AKIŞ DEVRESİ UYUMLU | adet | 50 | | |
| 6 | VENTİLATÖR DEVRESİ ISITICILI YETİŞKİN | adet | 30 | | |
| 7 | BİBAP CPAP MASKE SETİ TAM YÜZ EKSTRA BÜYÜK BOY | adet | 10 | | |
| 8 | BİBAP CPAP MASKE SETİ TAM YÜZ BÜYÜK BOY | adet | 20 | | |
| 9 | BİBAP CPAP MASKE SETİ TAM YÜZ KÜÇÜK BOY | adet | 10 | | |
| 10 | SİMİT KAFA PEDİ YETİŞKİN | adet | 2 | | |
| 11 | SİMİT KAFA PEDİ PEDİATRİK | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |