| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. kısım Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) | | | | |
1 | Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) | kilogram | 1.653.000 | | |
| | | | 1. kısım Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Oksijen Gazı | | | | |
1 | Oksijen Gazı | metreküp | 189.305 | | |
| | | | 2. Kısım Oksijen Gazı Toplam Tutar | |
| 3. Kısım Azot Protoksit Gazı | | | | |
1 | Azot Protoksit Gazı | kilogram | 1.410 | | |
| | | | 3. Kısım Azot Protoksit Gazı Toplam Tutar | |
| 4. Kısım Karbondioksit Gazı | | | | |
1 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 1.120 | | |
| | | | 4. Kısım Karbondioksit Gazı Toplam Tutar | |
| 5. Kısım Likit Azot Gazı | | | | |
1 | Likit Azot Gazı | kilogram | 1.600 | | |
| | | | 5. Kısım Likit Azot Gazı Toplam Tutar | |
| 6. Kısım Argon ve Helyum | | | | |
1 | Argon Gazı | metreküp | 603 | | |
2 | Helyum Gazı | metreküp | 127 | | |
| | | | 6. Kısım Argon ve Helyum Toplam Tutar | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |