| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTÜRİ UCU NO: 11 | 1/4 galon(qt) | 4.000 | | |
| 2 | BİSTÜRİ UCU NO: 15 | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 3 | BİSTÜRİ UCU NO: 10 | 1/4 galon(qt) | 800 | | |
| 4 | BİSTÜRİ UCU NO: 20 | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 5 | İP. PROPİLEN 3/0 25MM 3/8 KESKİN. 45 CM | 1/4 galon(qt) | 912 | | |
| 6 | İP. PROPİLEN NO :5/0 16MM 3/8 K.İ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 144 | | |
| 7 | ENTÜBASYON TÜPÜ KAFLI NO:8 | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 8 | SPONGOSTAN | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 9 | GÖZ İRRİGATİNG KİSTOTOM 27 GR ( 0,40 X 16 MM ) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 10 | GÖZ OFTALMİK DRAPE ( TEK POŞLU GÖZ ÖRTÜSÜ ) 100 X 130 CM | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 11 | GÖZ KOMBİNE VİSKOELASTİK SİSTEM ( DUOVISC ) | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 12 | GÖZ VISCOELASTİK SOLÜSYON 1.4 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |