| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Serum Uzatma Seti (MF Line) | 1/4 galon(qt) | 1.200 | | |
| 2 | Pompa Enjektör Cihaz Uyumlu Disposable (Tek Kullanımlık) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 3 | İnfizyon Pompa Seti Tek Yollu | 1/4 galon(qt) | 350 | | |
| 4 | Polividon İyot %7,5 1000 Ml Sivi Sabun(Scrub) | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 5 | Alüminyum Parmak Ateli 30 Cm | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 6 | İpek İplik Bağlama (İğnesiz)/Çile No:2/0 17x45 Cm | 1/4 galon(qt) | 24 | | |
| 7 | Kan Verme Seti | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |