| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SIVILAŞTIRILMIŞ (LİKİT) OKSİJEN | kilogram | 930.000 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT | kilogram | 11.100 | | |
| 3 | SIVI AZOT (SIVI NİTROJEN) GAZI | kilogram | 2.500 | | |
| 4 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 1.327 | | |
| 5 | MEDİKAL OKSİJEN GAZI (TÜPLÜ) | metreküp | 91.500 | | |
| 6 | MEDİKAL KURU HAVA | metreküp | 500 | | |
| 7 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (10 LİTRELİK) | adet | 1.250 | | |
| 8 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (2 LİTRELİK) | adet | 1.250 | | |
| 9 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (5 LİTRELİK) KÜVÖZ İÇİN | adet | 200 | | |
| 10 | OKSİJEN TÜPÜ TEFLON CONTASI | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |