| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İPEK İPLİK 5/0 ARTRAVMATİK(KESKİN) | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 2 | BÖBREK KÜVETİ | 1/4 galon(qt) | 1.500 | | |
| 3 | AIRWAY NO:5 | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 4 | EKG ELEKTRODU(YETİŞKİN) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 5 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU NO:18 | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 6 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU NO:20 | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 7 | İNFÜZYON POMPA SETİ (BRAUN MARKA CİHAZA UYUMLU) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |