| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK 2-5-10 LTLİK TÜPLER İÇİN | metreküp | 6.560 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %98.0 SAFLIK | kilogram | 8.190 | | |
| 3 | DİFİZYON GAZI (SFT TEST) | adet | 6 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99 SAFLIK | kilogram | 1.290 | | |
| 5 | KURU HAVA | kilogram | 850 | | |
| 6 | SIVI AZOT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 1.450 | | |
| 7 | TIBBİ GAZ HELYUM (HE) %99.999 YÜKSEK SAFLIK 5 litrelik | adet | 4 | | |
| 8 | AZOT GAZI %99,99 50 LT TÜP | adet | 103 | | |
| 9 | ARGON GAZI %99,99 SAFLIK 50 LT TÜP | adet | 6 | | |
| 10 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK 2-5-10 LTLİK TÜPLER İÇİN (112 için) | metreküp | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |