| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | HASTA DOSYASI (GÜNÜBİRLİK HASTA DOSYASI) | adet | 10.000 | | |
| 2 | ONAM FORMLARI (ANESTEZİ AYDINLATILMIŞ ONAM-RIZA BELGESİ VE ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 3 | HASTA DOSYASI | adet | 15.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | KAYDIRMAZ BANT (Et kalınlığı en az 1 mm, 50mm eninde ve açılmamış rulolar halinde olmalıdır) | metre | 400 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |