| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | adet | 2.000 | | |
| 2 | HASTA TETKİK FORMLARI HASTA YÖNLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
| 3 | ETİKETLER ANTİSEPTİK -DEZENFEKTAN SOLÜSYON ETİKETİ | adet | 4.000 | | |
| 4 | HASTA NAKİL FORMLARI SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU (SEVK EK-9) | cilt | 30 | | |
| 5 | ARŞİV DOSYASI | adet | 2.000 | | |
| 6 | BEBEK VE ÇOCUK İZLEM FORMU YENİDOĞAN BEBEK KARTI | cilt | 3 | | |
| 7 | GÖZLEM FORMU ACİL SERVİS HASTA GÖZLEM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 8 | SERTİFİKALAR DOĞUM SERTİFİKASI | adet | 150 | | |
| 9 | İSTEM FORMLARI ALÇI/ATEL İSTEM FORMU | cilt | 100 | | |
| 10 | ETİKETLER DÜŞEN ADAM ETİKETİ (10x10 CM.) DÜŞEN ADAM ETİKETİ (10x10 CM.) | adet | 1.000 | | |
| 11 | ETİKETLER DÜŞEN ADAM ETİKETİ (1x1 CM.) | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |