| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DETERTRAJ PASTASI (DİŞ TAŞI TEMİZLEME VE PARLATMA) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 2 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 3 | CAM İYONOMER SİMAN TİP 3, KAİDE MADDESİ, ŞIRINGA FORMU | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 4 | CAM İYONOMER SİMAN TİP 1, YAPIŞTIRMA, TOZ/LİKİT | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 5 | FİSSÜR ÖRTÜCÜ | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 6 | ASİT ETCHİNG ŞIRINGASI | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 7 | ÇİNKO POLİKARBOKSİLAT SİMAN, KRON-KÖPRÜ VE KAİDE SİMANI | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | PULPA DEVİTALİZANI ARSENEKSİZ | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 9 | ARTİKÜLASYON KAĞIDI, AT NALI, ÇİFT RENKLİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 10 | PAPER POİNTS 45-80 NUMARA | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 11 | GUTTA PERCHA 04 AÇILI KARIŞIK | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 12 | TAPER PAPER POİNT 15/40 AÇILI | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 13 | H TİPİ KANAL EĞESİ 25MM NO:15 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 14 | H TİPİ KANAL EĞESİ 25MM NO:20 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 15 | H TİPİ KANAL EĞESİ 25MM NO:25 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 16 | H TİPİ KANAL EĞESİ 15/40 KARMA PAKET | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 17 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP (RENK:A1) | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 18 | MASKE, 3 KATLI, LASTİKLİ, TEK KULLANIMLIK | 1/4 galon(qt) | 4.000 | | |
| 19 | KOMPOZİT CİLA LASTİĞİ BEYAZ | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 20 | AMALGAM KAPSÜL %45 GÜMÜŞ ORANI NO:2 | 1/4 galon(qt) | 25 | | |
| 21 | KOMPOZİT İÇİN ŞEFFAF BANT | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 22 | DENTAL SAKŞIN (TÜKÜRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 23 | GEÇİCİ DOLGU MATERYALİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 24 | KALSİYUM HİDROKSİT İÇEREN KANAL DOLGU PATI (ENJEKTÖRLÜ KALSİN) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 25 | DİŞ HASTASI ÖNLÜĞÜ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 26 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 27 | H TİPİ KANAL EĞESİ 25MM NO:10 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 28 | GUTTA PERCHA 06 AÇILI KARIŞIK | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 29 | KOMPOZİT CİLA DİSKİ | 1/4 galon(qt) | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |