| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMALGAM (MUHTELİF) | kutu | 100 | | |
| 2 | ASİT ETHİNG JEL | adet | 70 | | |
| 3 | DENTAL SERT ALÇI | kilogram | 1.000 | | |
| 4 | HASTA ÖNLÜĞÜ | rulo | 1.500 | | |
| 5 | İODOFORM PATI | kutu | 100 | | |
| 6 | IŞIKLA SERTLEŞEN KOMPOMER DOLGU SETİ | set | 5 | | |
| 7 | KALSİYUM HİDROKSİT İÇERİKLİ KANAL DOLGU PATI | adet | 200 | | |
| 8 | KROŞE TELİ 1.5 MM | adet | 100 | | |
| 9 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | kutu | 100 | | |
| 10 | SICAK AKRİLİK LİKİT (500 ML) | adet | 70 | | |
| 11 | SOĞUK AKRİLİK TOZ 500 GR. | kutu | 50 | | |
| 12 | SOĞUK AKRİLİK LİKİT 250 ML. | kutu | 50 | | |
| 13 | ELEVATÖR DÜZ BEİN | adet | 20 | | |
| 14 | AÇILI GUTTA PERCHA (MUHTELİF) | paket | 540 | | |
| 15 | POMZA | kutu | 70 | | |
| 16 | KOMPOZİT DİSK ZIMPARASI | kutu | 40 | | |
| 17 | GEÇİCİ DOLGU MATERYALİ (CAVİT) | kutu | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |