| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | an1050 epidural kateter no:18 | adet | 100 | | |
| 2 | an1120 pediatrik kaudal iğne 22 g | adet | 250 | | |
| 3 | an1120 pediatrik kaudal iğne 25 g | adet | 100 | | |
| 4 | or2770 endotrakeal tüp (balonlu)no:5.5 | adet | 50 | | |
| 5 | or2770 endotrakeal tüp (balonlu) no:6 | adet | 100 | | |
| 6 | or2770endotrakeal tüp (balonlu) no:8 | adet | 100 | | |
| 7 | or2770 endotrakeal tüp (balonlu) no:8.5 | adet | 500 | | |
| 8 | or2790 endotrakeal tüp (spiralli balonlu) no:7.0 | adet | 50 | | |
| 9 | or2790 endotrakeal tüp (spiralle balonlu) no:4.0 | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |