| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EMB AGAR PLAKTA | adet | 700 | | |
| 2 | KOYUN KANLI HAZIR PLAK BESİYERİ | adet | 500 | | |
| 3 | KANLI/EMB BÖLÜNMÜŞ BESİYERİ | adet | 1.000 | | |
| 4 | HELİCOBACTER PYLORI KART TEST (GAITA) | adet | 200 | | |
| 5 | VDRL (SIFILIZ) KASET TEST | adet | 400 | | |
| 6 | TEKLİ KAN TORBASI | adet | 40 | | |
| 7 | KAPİLLER HEMATOKRİT TÜPÜ | adet | 3.000 | | |
| 8 | FORMALDEHİT (FORMOL) | litre | 20 | | |
| 9 | ABSOLUTE ALKOL (5 LT.AMB) | litre | 90 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |