| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TEK YÜZLÜ YAMA(MESH), EMİLMEYEN 10*15 | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | TEK YÜZLÜ YAMA(MESH), EMİLMEYEN 15*15 | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | İPEK İPLİK NO:0 3/8 KESKİN 35 MM 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 4 | İPEK İPLİK NO:1 3/8 KESKİN 40 MM 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 5 | PROPİLEN İPLİK NO:1 3/8 KESKİN 40 MM 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 6 | PROPİLEN İPLİK NO:0 3/8 KESKİN 35 MM 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 7 | PGLA NO:2/0 BAĞLAMA 150CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 8 | LATEX İÇERMEYEN ANTİALLERJİK PUDRASIZ STERİL ELDİVEN NO:6,50 | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |