| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 nolu kalem | | | | |
| 1 | EMBRIYO TRANSFER KATATERI | adet | 300 | | |
| | | | 1 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 2 nolu kalem | | | | |
| 1 | OPS OVUM ASPIRASYON IĞNESI | adet | 300 | | |
| | | | 2 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 3 ve 4 nolu kalemler | | | | |
| 1 | VITRIFIKASYON ÇÖZME PAKETI | paket | 4 | | |
| 2 | VITRIFIKASYON DONDURMA PAKETI | paket | 4 | | |
| | | | 3 ve 4 nolu kalemler Toplam Tutar | |
| 5 nolu kalem | | | | |
| 1 | HIZLI DONDURMA IÇIN SAKLAYICI | adet | 150 | | |
| | | | 5 nolu kalem Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |