| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 800.000 | | |
| 2 | Azot Prodoksit (Tüp İçinde) | kilogram | 8.000 | | |
| 3 | Karbondioksit Gazı (Tüp İçinde) | kilogram | 1.500 | | |
| 4 | Oksijen Gazı 6,4 m³ 40 L (Tüp içinde) | adet | 400 | | |
| 5 | Oksijen Gazı 3 m³ (Tüp içinde) | adet | 400 | | |
| 6 | Oksijen Gazı 1,5 m³ (Tüp içinde) | adet | 4.500 | | |
| 7 | Azot Gazı | metreküp | 1.500 | | |
| 8 | Kuru Hava 10 m³ (Tüp İçinde) | metreküp | 50 | | |
| 9 | Difüzyon gazı 1,5 m3 (Tüp İçinde) | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |